რა უნდა იცოდე ბარიატრიულ ქირურგიაზე ოპერაციამდე? – ყველაზე ხშირად დასმული კითხვები და ყველაზე მნიშვნელოვანი საკითხი

ჭარბი წონა და სიმსუქნე მსოფლიოში ერთ–ერთი გავრცელებული პრობლემაა. სამწუხაროდ, არაერთი დაავადების გამომწვევი, მათ შორის, ფატალურისაც. არის თუ არა ბარიატრია გამოსავალი, რა შემთხვევებშია რეკომენდებული და რა უნდა იცოდეს პაციენტმა ოპერაციამდე, როგორ უნდა იყოს კლინიკა, სადაც ოპერაციას დაგეგმავ – „ალიას“ ამ და სხვა კითხვებს „ნიუჰოსპიტალსის ქირურგი, გია მოსიაშვილი პასუხობს.

გია მოსიაშვილს წარდგენა არ სჭირდება, მისი პროფესიული გამოცდილების წყალობით არაერთი ადამიანია გამოჯანმრთელებული 1995 წლიდან დღემდე. იგი ევროპის ენდოსკოპისტ ქირურგთა ასოციაციის წევრია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დარღვევების ქურირგიის საერთაშორისო ფედერაციის წევრი. განათლება და პროფესიული გამოცდილება მიღებული აქვს საქართველოში, აშშ–ში და იტალიაში.

– პირველ რიგში, გკითხავთ, მაინც რამდენია ჭარბი წონა, როგორ ხდება მისი გამოთვლა და ჯანმრთელობის რა ტიპის გართულებებს იწვევს ყველაზე ხშირად?

– ხშირად მეკითხებიან, რამდენი კილოგრამი უნდა იყოს პაციენტი, რომ ჩაუტარდეს ბარიატრიული ოპერაცია. ოპერაციის ჩვენებას რა თქმა უნდა, მარტო კილოგრამები არ განსაზღვრავს და ის დიდწილად დამოკიდებულია სხეულის მასის ინდექსზე. ამასთან, მინდა თავიდანვე ერთმანეთისგან განვასხვავოთ ჭარბი წონა და სიმსუქნე. ამ ყველაფრის დათვლაში გვეხმარება სხეულის მასის ინდექსი.

 სხეულის მასის ინდექსი (BMI) ითვლება ფორმულით: BMI=მასა (კგ)/სიმაღლის კვადრატზე (მ). ნორმალური წონის მაჩვენებლებია სხეულის მასის ინდექსი 19-25,   ჭარბწონიანია ადამიანი, თუ მისი სხეულის მასის ინდექსი არის 25-სა და 30 შორის. შემდეგ უკვე იწყება სიმსუქნე.

თუმცა მიუხედავად იმისა, თუ რა ციფრს გვიჩვენებს სასწორი, ჭარბი ცხიმოვანი ქსოვილი (განსაკუთრებით მუცლის არეში დაგროვილი – ვისცერალური ცხიმი) ჯანმრთელობისთვის სერიოზულ საფრთხეებს წარმოადგენს. გულ-სისხლძარღვთა სისტემა ყველაზე დიდი დაძაბვის ქვეშაა, ზედმეტი წონის გამო გულს უწევს ორმაგი დატვირთვით მუშაობს, მოპროგრესირე ათეროსკლეროზული დაავადება ზრდის ინფარქტისა და ინსულტის რისკებს. თითქმის ყველა პაციენტი უჩივის არტერიული წნევის მატებას. ნივთიერებათა ცვლის დარღვევა  და ჭარბი ცხიმი იწვევს უჯრედების რეზისტენტობას ინსულინის მიმართ. ყალიბდება შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2. დიაბეტი არის ყველაზე პირდაპირი შედეგი. სისხლში შაქრის მაღალი დონე კი დროთა განმავლობაში აზიანებს თირკმელებს, თვალებს, ცენტრალურ ნერვულ სისტემას. ზედმეტი წონა თავის კვალს ტოვებს საყრდენ-მამოძრავებელ სისტემაზე. განსაკუთრებით ზიანდება მუხლისა და მენჯ-ბარძაყის სახსრები. თავს იჩენს ხერხემლის დაავადებები – მალთაშუა თიაქრებისა და წელის ტკივილის მაღალი ალბათობა. ასევე, აღსანიშნავია ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადება, რომელიც საბოლოოდ იწვევს ღვიძლის ციროზს. ხაზგასასმელია ის ფაქტიც, რომ მსუქან პაციენტებში მეტია ონკოდაავადებების განვითარების რისკიც.

ცალკე უნდა აღინიშნოს ფსიქოლოგიური ხასიათის პრობლემები, რომლებიც უვითარდებათ მორბიდულად მსუქან პაციენტებს. ისინი განიცდიან დაბალ თვითშეფასებას, არიან დემოტივირებულები, მიდრეკილნი თვითიზოლაციისკენ, აღნიშნავენ შრომისუნარიანობის დაქვეითებას.

– რა არის ბარიატრიული ქირურგია?

– ბარიატრიული და მეტაბოლური ქირურგია არის პათოლოგიური სიმსუქნის (ჭარბი წონის) ოპერაციული მკურნალობის ძირითადი მიმართულება. ბარიატრიული ოპერაციების საშუალებით პაციენტები იკლებენ ზედმეტი წონის მნიშვნელოვან ნაწილს, რეგულირდება მეტაბოლური პროცესები, უმჯობესდება პაციენტების ცხოვრების ხარისხი, სრულიად ქრება ან ნაკლებად შემაწუხებელი ხდება თანმხლები დაავადებები.

– როგორ დგინდება, კონკრეტულ ადამიანს სჭირდება თუ არა ეს ოპერაცია? და რა შემთხვევებშია გადაუდებელი?

– ბარიატრიული ოპერაციის გადაწყვეტილება არასდროს მიიღება მხოლოდ პაციენტის სურვილით ან სასწორზე დანახული ციფრით. ეს არის კომპლექსური პროცესი, რომელიც რამდენიმე ეტაპს მოიცავს.

ყოველთვის უნდა გვახსოვდეს, რომ ბარიატრიული ტიპის ოპერაცია არ არის კოსმეტიკური ოპერაცია; ის გამოიყენება მორბიდული სიმსუქნის სამკურნალოდ, რომელიც სერიოზულ საფრთხეს უქმნის პაციენტის ჯანმრთელობას და მის ცხოვრების ხარისხს.

ექიმები ვეყრდნობით საერთაშორისო და ეროვნულ პროტოკოლებს. ძირითადი კრიტერიუმია სხეულის მასის ინდექსი (BMI). BMI >40 დროს ოპერაცია რეკომენდებულია მიუხედავად იმისა, აქვს თუ არა ადამიანს თანმხლები დაავადებები. BMI >35 შემთხვევაში ოპერაცია ნაჩვენებია თანმხლები დაავადებების არსებობის შემთხვევაში. თუ პაციენტს აქვს მეტაბოლური დარღვევები (მაგალითად, შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2) ოპერაცია განიხილება BMI >30 დროსაც კი.

პაციენტს ნაცადი უნდა ჰქონდეს წონის კლება დიეტით, ვარჯიშით ან მედიკამენტებით, რომლებმაც ვერ მოუტანეს სასურველი შედეგი.

მნიშვნელოვანი ეტაპია პაციენტის შეფასება მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ. პაციენტს სინჯავს ექიმთა გუნდი, რომლის შემდაგენლობაში შედიან ბარიატრიული და მეტაბოლური ქირურგი, ენდოკრინოლოგი, ფსიქოლოგი, კარდიოლოგი და თერაპევტი.

გარდა ზოგადი მდგომარეობის ობიექტური შეფასებისა, უმნიშვნელოვანესია შეფასდეს

მნიშვნელოვანია განვასხვავოთ ბარიატრიული ოპერაციები გადაუდებელი ქირურგიული ოპერაციებისგან. ბარიატრიული ოპერაცია არასდროს არის “სასწრაფო” იმ გაგებით, რომ დღესვე უნდა გაკეთდეს (როგორც აპენდიციტი, ჩაჭდილი თიაქარი). თუმცა, ის ხდება მაღალი პრიორიტეტის, როდესაც ჭარბი წონა სიცოცხლეს უშუალო საფრთხეს უქმნის:

– ოპერაციისთვის მზადება – რა პერიოდია საჭირო და რა ზოგადი წესებია დასაცავი?

– ბარიატრიული ოპერაციისთვის მზადება არანაკლებ მნიშვნელოვანია, ვიდრე თავად ქირურგიული ოპერაცია. ეს პერიოდი საშუალოდ 1-დან 4 კვირამდე გრძელდება. თუ პაციენტს აქვს რთული თანმხლები დაავადებები, ოპერაციისთვის მზადების პროცესი ხანგრძლივდება. აუცილებელი სამედიცინო კვლევებიდან უნდა გამოვყოთ გასტროსკოპია – უნდა შეფასდეს საყლაპავის, კუჭისა და 12-გოჯა ნაწლავის მდგომარეობა (ხომ არ არის წყლული, ეროზია ან Helicobacter pylori და ა. შ.); მუცლის ღრუს ექოსკოპია – განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ღვიძლის ზომას,  ნაღვლის ბუშტში კენჭების არსებობას. ლაბორატორიული ანალიზები – სისხლის საერთო, ბიოქიმიური მაჩვენებლები, კოაგულოგრამა, ჰორმონალური ფონი და ვიტამინების დონე; კარდიოლოგიური და პულმონოლოგიური შეფასება – კარდიოგრაფია, სპირომეტრია, გუმკერდის რენტგენოგრაფია. ცალკეულ შემთხვევებში ძალიან მაღალი სხეულის ინდექსის მქონე პაციენტებში საჭირო ხდება წინასაოპერაციო დიეტა, რომლის მიზანიც არის გაცხიმოვნებული ღვიძლის ზომებში დაპატარავება.

– რამდენად უსაფრთხოა ბარიატრიული ქირურგია დღეს?

– დღეს ბარიატრიული ქირურგია მიიჩნევა ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო და სტანდარტიზებულ მიმართულებად მუცლის ღრუს ქირურგიაში. თუ 20-30 წლის წინ ეს მაღალი რისკის ოპერაციად ითვლებოდა, თანამედროვე ტექნოლოგიებმა რისკები მინიმუმამდე დაიყვანა.

აი, კონკრეტული ფაქტები, რომლებიც ოპერაციის უსაფრთხოებას განსაზღვრავს:

კვლევების თანახმად, ბარიატრიული ოპერაციის დროს გართულებების რისკი ისეთივე დაბალია (ან უფრო დაბალიც), როგორც ისეთი გავრცელებული ოპერაციებისას, როგორიცაა: ნაღვლის ბუშტის ან საშვილოსნოს ამოკვეთა.

სიკვდილიანობის მაჩვენებელი თანამედროვე კლინიკებში ძალიან დაბალია და საშუალოდ 0.1% – 0.2%-ს შეადგენს, რაც მას ერთ-ერთ ყველაზე უსაფრთხო ქირურგიულ ჩარევად აქცევს.

ექიმები უსაფრთხოებას სხვა კუთხითაც ვაფასებთ: რა უფრო საშიშია – ოპერაცია თუ სიმსუქნე? ხანგრძლივ პერსპექტივაში, მორბიდული სიმსუქნით გამოწვეული სიკვდილიანობის რისკი გაცილებით მაღალია, ვიდრე ოპერაციული რისკი. ბარიატრიული ოპერაციები საშუალოდ 30-40%-ით ამცირებს ნაადრევი სიკვდილის ალბათობას მომდევნო წლებში.

მიუხედავად მაღალი უსაფრთხოებისა, ნებისმიერ ოპერაციას ახლავს სპეციფიკური რისკები: ნაკერების გაჟონვა ყველაზე სერიოზული, მაგრამ იშვიათი გართულება (შემთხვევათა დაახლოებით 1%), თრომბოემბოლია: ქვედა კიდურებში თრომბის წარმოქმნა, როგორც უკვე აღვნიშნე, რისკის შესამცირებლად პაციენტს ოპერაციის დღესვე ვაყენებენ ფეხზე და აცმევენ კომპრესიულ წინდებს, ვიტამინების და მინერალების დეფიციტი, თუ პაციენტი არ იღებს დანიშნულ მედიკამენტებს, შეიძლება განვითარდეს ანემია ან ოსტეოპოროზი.

– რატომ ნიუჰოსპიტალსი? რატომ არის მნიშვნელოვანი პაციენტისთვის, რომ წინასაოპერაციო პერიოდსაც და ოპერაციას უძღვებოდეს მულტიდისციპლინარული გუნდი?

– „ნიუჰოსპიტალსი“ არის მოწინავე ლიდერი სამედიცინო დაწესებულება საქართველოში. კლინიკაში დანერგილია მკურნალობისა და პაციენტის მოვლის უმაღლესი სტანდარტები. საქართველოს პირობებში ეს ნიშნავს, რომ პაციენტი იღებს მსოფლიო დონის სამედიცინო მომსახურებას ქვეყნიდან გაუსვლელად.

საქართველოში ბევრგან კეთდება ეს ოპერაცია, თუმცა, „ნიუ ჰოსპიტალსის“ ერთ-ერთი მთავარი ძალა – გუნდური მიდგომაა. აქ პაციენტს არ მართავს მხოლოდ ქირურგი. პროცესში ჩართულნი არიან როგორც ქირურგები, ისე ენდოკრინოლოგები, კარდიოლოგები, თერაპევტები. საჭიროების შემთხვევაში პაციენტის მომზადებაში ჩართულნი არიან სხვა დარგის ვიწრო სპეციალისტებიც – გასტროენტეროლოგები, ჰემატოლოგები, რევმატოლოგები, ალერგოლოგები და ა. შ.

თანამედროვე აპარატურით აღჭურვილი საოპერაციოები და დიაგნოსტიკური კაბინეტები ბარიატრიული პაციენტების წარმატებული მკურნალობის წინაპირობაა. ოპერაციებისას გამოიყენება უახლესი თაობის ლაპაროსკოპიული აპარატურა, რაც უზრუნველყოფს უმაღლეს ხარისხის გამოსახულებას, მინიმალურ ტრავმას, უმნიშვნელო პოსტოპერაციულ ტკივილს და სწრაფ რეაბილიტაციას. კლინიკა იყენებს უმაღლესი ხარისხის ერთჯერად სამედიცინო საკერავ აპარატებს (სტეპლერებს), რაც ოპერაციის შემდგომი გართულებების (მაგ. გაჟონვის) რისკი მინიმუმამდე დაჰყავს.

ჭარბწონიანი პაციენტების ოპერაცია ყოველთვის ასოცირდება გარკვეულ რისკებთან. „ნიუ ჰოსპიტალსის“ უპირატესობაა მისი ძლიერი რეანიმაციული და ინტენსიური თერაპიის განყოფილება, რომელიც მზად არის ნებისმიერი სირთულის შემთხვევის სამართავად. ასევე, კლინიკაში არსებული მძლავრი დიაგნოსტიკური საშუალებები (კტ, მრტ, ლაბორატორია) მუშაობს 24/7-ზე, რაც უზრუნველყოფს პაციენტის მუდმივ მონიტორინგს.

ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტი გადის მკურნალობის ყველა ეტაპს ერთ სივრცეში: დიაგნოსტიკა, მომზადება, ოპერაცია, რეაბილიტაცია, ოპერაციის შემდგომი მონიტორინგი. „ნიუ ჰოსპიტალსი“ არის სივრცე, რომელიც ორიენტირებულია პაციენტის მაქსიმალურ უსაფრთხოებაზე, მკურნალობის  გრძელვადიან შედეგზე.

– როდის იწყება რეალური წონის კლება და ზოგადად, რა დრო სჭირდება შედეგების დანახვას?

– რეალური კლება იწყება ოპერაციიდან პირველივე დღეებში. თუმცა, პირველ 2-4 კვირაში სასწორზე დანახული დიდი ციფრები (ხშირად 10-15 კგ-მდე) ძირითადად სითხის გამოდევნისა და მკაცრი თხევადი დიეტის შედეგია. ნამდვილი, ვიზუალური ტრანსფორმაცია, რომელსაც გარშემომყოფები ამჩნევენ, მე-2 და მე-3 თვიდან იწყება. ამ პერიოდისთვის ორგანიზმი სრულად გადართულია საკუთარი ცხიმის წვაზე. საშუალოდ, პაციენტები კვირაში 1-დან 2 კილოგრამამდე სტაბილურად იკლებენ. სამი თვის თავზე, როგორც წესი, ზედმეტი წონის დაახლოებით 30-40% უკვე დაკარგულია.

ოპერაციიდან 12-18 თვის შემდეგ ხდება საბოლოო წონის სტაბილიზაცია.

ზოგჯერ პაციენტებს ოპერაციიდან მე-3 კვირას წონის კლება უჩერდება. ბევრს ჰგონია, რომ ოპერაციამ „შეწყვიტა მუშაობა“, თუმცა ეს მხოლოდ დროებითი პაუზაა შემდეგ ნახტომამდე.

მინდა ხაზი გავუსვა ყველაზე მნიშვნელოვან საკითხს:

ბარიატრიული ოპერაციის შედეგების საზომი მხოლოდ სასწორი არ არის. რეალური შედეგი ხშირად არა კილოგრამებში, არამედ თანმხლები დაავადებების რემისიაში გამოიხატება. მაგალითად, ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში სისხლში შაქრის დონის ნორმალიზება ხშირად იწყება ოპერაციიდან პირველივე კვირაში, მანამ, სანამ ისინი ვიზუალურად შეიცვლებიან.

– რამდენად მნიშვნელოვანია ფსიქოლოგიური მზადყოფნა და მხარდაჭერა პოსტოპერაციულ პერიოდში?

– ფსიქოლოგიური მზადყოფნა: ოპერაციის წარმატებული შედეგის მთავარი ფაქტორია. ბარიატრიული ოპერაცია კუჭზე კეთდება, მაგრამ შედეგი დიდწილად გონებაზეა დამოკიდებული. ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა პოსტოპერაციული რეაბილიტაციის განუყოფელი ნაწილია. ოპერაციის შემდეგ კუჭის მოცულობა მცირდება, მაგრამ კვებითი ჩვევები და ემოციური დამოკიდებულება საკვების მიმართ ერთ დღეში არ იცვლება. პაციენტები ხშირად აწყდებიან “ფანტომურ შიმშილს” — როდესაც ფიზიკურად დანაყრებულები არიან, მაგრამ ფსიქოლოგიურად კვლავ სურთ ძველი “კომფორტის საკვები”. ამ ბარიერის გადალახვაში ფსიქოლოგის როლი გადამწყვეტია.

ბევრი პაციენტისთვის საკვები სტრესთან გამკლავების მთავარი მექანიზმი იყო. ოპერაციის შემდეგ ეს მექანიზმი იკარგება. ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა ეხმარება პაციენტს, იპოვოს სტრესთან ბრძოლის ახალი, ჯანსაღი გზები, რათა არ მოხდეს ე.წ. “დამოკიდებულების ტრანსფერი” (მაგალითად, საკვების ჩანაცვლება სხვა ჩვევებით).

ჩვენ ყოველთვის ვამბობთ: ოპერაცია ცვლის თქვენს ანატომიას, მაგრამ თქვენი ფსიქოლოგია ცვლის თქვენს ცხოვრებას. გრძელვადიანი შედეგის შესანარჩუნებლად საჭიროა არა მხოლოდ კალორიების დათვლა, არამედ საკუთარ თავთან ახალი, ჯანსაღი ურთიერთობის ჩამოყალიბება. ამიტომ, პოსტოპერაციული მხარდაჭერა არის ხიდი ოპერაციასა და ახალ, სრულფასოვან ცხოვრებას შორის

– ოპერაციის შემდეგ რა ცვლილებებია საჭირო კვებაში, ცხოვრების სტილში?

– ოპერაციის შემდეგ კუჭის მოცულობა მკვეთრად მცირდება, ამიტომ ყოველი ლუკმა უნდა იყოს ფუნქციური. რაციონის საფუძველი ხდება ცილა (ხორცი, თევზი, კვერცხი, პარკოსნები). ეს აუცილებელია კუნთოვანი მასის შესანარჩუნებლად და თმის ცვენის პრევენციისთვის. ოქროს წესია — არ დავლიოთ სითხე ჭამის დროს. სითხე აჩქარებს საკვების გამოსვლას კუჭიდან, რაც იწვევს ნაადრევ შიმშილს ან „დემპინგ-სინდრომს“ (დისკომფორტს). სითხის მიღება დასაშვებია ჭამამდე 30 წუთით ადრე ან ჭამიდან 30 წუთის შემდეგ. პაციენტმა უნდა ისწავლოს საკვების ძალიან დიდხანს და გულდასმით ღეჭვა, რათა თავიდან აიცილოს დისკომფორტი და გულისრევის შეგრძნება.

მხოლოდ კვების შეზღუდვა საკმარისი არ არის მეტაბოლიზმის შესანარჩუნებლად. ოპერაციიდან პირველივე დღეებში რეკომენდებულია სიარული. 2-3 თვის შემდეგ კი აუცილებელია ძალისმიერი ვარჯიშების ჩართვა, რათა სხეულმა ცხიმის წვის პარალელურად შეინარჩუნოს ტონუსი.

ოპერაცია გაძლევთ საშუალებას, მცირე პორციით დანაყრდეთ, მაგრამ იმ პორციის შინაარსზე პასუხისმგებელი უკვე თქვენ ხართ. ეს არის პარტნიორობა ქირურგსა და პაციენტს შორის. ჩვენ ვაპატარავებთ კუჭს, პაციენტი კი აფართოებს თავის ცოდნას ჯანსაღი ცხოვრების შესახებ.

– როგორია გრძელვადიანი შედეგები – შესაძლებელია თუ არა ჭარბი წონის დაბრუნება? როგორ უნდა ებრძოლოს პაციენტი ამას?

– დიახ, შესაძლებელია. თუმცა, მნიშვნელოვანია დავაზუსტოთ: წონის მცირედი მატება (საწყისი დაკლების შემდეგ 5-10%-ით) ხშირად ნორმალურია და ორგანიზმის სტაბილიზაციას ნიშნავს. პრობლემა იწყება მაშინ, როდესაც ხდება წონის მნიშვნელოვანი დაბრუნება. საფრთხეებია კუჭის „გაწელვა“:

წონის მატება არ იწყება მოულოდნელად. პაციენტი თუ იცავს პოსტოპერაციულ რეკომენდაციებს, წონის მატებას არ უნდა ველოდოთ. ბარიატრიული ოპერაცია პაციენტს ეხმარება პირველ ნაბიჯებში, მაგრამ გრძელვადიანი შედეგი არის გაცნობიერებული არჩევანი. წონა ბრუნდება მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტი უბრუნდება იმ ჩვევებს, რომლებმაც ის საოპერაციო მაგიდამდე მიიყვანა. ჩვენი მიზანია, პაციენტს არა მხოლოდ კუჭი დავუპატარავოთ, არამედ მივცეთ ცოდნა, რომელიც მას ამ შედეგს მუდმივად შეუნარჩუნებს.

(R)